编者按：角膜缘干细胞功能障碍（limbalstemcelldeficiency，LSCD）会使得角膜上皮无法更新，最终导致角膜结膜化、新生血管生成，严重时可致盲。
在今年的第四届中山角膜论坛暨首届中国角膜移植手术现场秀大会上，医院眼科中心杨燕宁教授为我们带来了“向来‘缘’浅，奈何情深——眼表重建新思考”的精彩学术讲座，分享LSCD的最新治疗进展。
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LSCD的概述
角膜缘干细胞（LSCs）定位于角膜缘上皮基底层，具有分化程度低，自我更新能力的特征，可维持角膜上皮更新，增生方式为：角膜缘干细胞→短暂扩充细胞→有丝分裂后细胞→终末分化细胞。各种原因造成角膜缘干细胞损伤或基质微环境异常时产生的病理状态称为LSCD。其中角膜上皮结膜化是LSCD的标志，表现为持续性或复发性上皮缺损，伴有或不伴有角膜新生血管，眼表炎症和瘢痕形成。LSCD可单独存在或与眼表疾病及免疫系统疾病共存。
LSCD的病因分为获得性和遗传性，获得性包括非免疫和原发免疫，前者有化学和热损伤、角膜接触镜、手术、药物的*性和大疱性角膜病变，后者包括SJS/TEN、粘膜类天疱疮、过敏性眼表疾病、特应性角膜结膜炎和移植物抗宿主病；遗传性病因为先天性无虹膜。
LSCD的临床分期按其严重程度分为3个阶段，即I期：角膜周边受累，Ⅱ期：周边和中央5mm受累，Ⅲ期：整个角膜受累。
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LSCD的诊断
关于LSCD的诊断，裂隙灯检查和荧光素染色诊断中存在局限性。部分LSCD表现为上方受累上皮颜色略灰，钴蓝光下螺纹状上皮改变，上皮变薄的区域荧光素汇集；全周LSCD呈现全角膜混浊，浅表新血管形成，荧光素染色显示上皮不规则性。
LSCD印迹细胞学检查可简单、无创鉴定角膜表面结膜杯状细胞，是诊断的金标准。
注：阳性结果表示角膜结膜化，阴性结果不能排除LSCD
通过LSCD细胞生物标记物检测可检测细胞内蛋白证明角膜上皮结膜化，逆转录聚合酶链反应（RT-PCP），检测结膜标志物灵敏度高。
LSCD激光共聚焦显微镜可从细胞水平观察角膜及角膜缘超微结构，用于诊断LSCD及严重程度评估，与上皮基底细胞密度、基底下神经丛密度相关。
LSCDAS-OCT可以看到受累区角膜上皮厚度减少（BvsG），受累区角膜缘上皮变薄（CvsH），Vogt栅栏（p）角膜缘隐窝消失（c）。
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LSCD的治疗
LSCD传统治疗包括，可通过自体血清，促进健康上皮增殖、迁移、润滑眼表，防止睑球粘连、降低剪切应力；通过治疗性软性接触镜，促进上皮愈合、防止新缺陷形成；通过治疗性巩膜镜，促进上皮愈合、改善枧力，减轻疼痛和畏光、防止新的上皮缺损形成；通过眼表润滑剂，防止睑球粘连，降低剪切应力。
关于LSCD手术治疗，当此种功能障碍较轻时，可行手术改善或恢复干细胞基质微环境。目前常用的手术方式为角膜清创联合羊膜移植术。角膜干细胞移植包括自体角膜缘干细胞移植、异体角膜缘干细胞移植和组织工程。自体角膜缘干细胞移植又称为结膜角膜缘自体移植（CLAU），异体角膜缘干细胞移植包括结膜角膜缘同种异体移植（CLAL）与角膜缘同种异体移植（KLAL），组织工程包括离体培养角膜缘上皮移植（CLET）和单纯角膜缘上皮移植（SLET）。
结膜角膜缘自体移植（CLAU）
患眼术前尽量控制活动性炎症或待炎症稳定后手术。
优点：取材健眼、成功率高，无需免疫抑制剂
缺点：健眼LSCD风险—取材范围：不影响供眼功能，90成功率明显下降
并发症：上皮延迟愈合、持续性上皮缺损，与移植物体大小、厚度、位置、排列及慢性眼表暴露有关
异体角膜缘干细胞移植（CLALKLAL）
结膜角膜缘同种异体移植(CLAL)植片来源于活体亲属/尸体，其成功率略低于CLAU；角膜缘同种异体移植(KLAL)提供最充足的干细胞，术后早期成功率于CLAU相当。
并发症：排斥、青光眼
缺点：长期用免疫抑制剂，传染病及肿瘤风险增加
离体培养角膜缘上皮移植（CLET）
年Pellegrini等人首次应用，取材于自体对侧健眼、活体亲属眼、新鲜尸眼、人类干细胞的替代来源。
优点：取材范围小、不影响供眼功能、成功率高，植片不含朗格汉斯细胞、树突状细胞排斥风险降低
缺点：费用贵、不提供结膜组织
离体培养口腔粘膜上皮移植（COMET）
口腔粘膜细胞特点：处于低分化阶段，细胞更新快，体外培养时间短，能长期保持透明性、非角质化，存在角膜表型分化产物——角蛋白-3。培养方法为特殊的温度反应培养体系。
优点：取材范围小、不影响双眼功能，成功率高，双眼LSCs全部缺失可应用，无排斥风险
缺点：新生血管复发率高，费用贵
CLETVSCOMET
微小角膜缘上皮移植(SLET)
年Sangwan等人提出SLET用于治疗单侧LSCD，是体内角膜缘上皮细胞扩增技术，取材于自体/异体角膜缘干细胞。术后上皮细胞的迁移增殖行为尚不确定，细胞在体内扩增的机制有待进一步研究。
优点：取材范围小(2*2mm)降低了供眼LSCD风险，成功率及术后视力提高与CLET相似甚至更好，成本低、易操作。
并发症：局部LSCD复发、结膜炎、睑球粘连、上皮增生、新生血管复发、持续性上皮缺损。
最后，关于LSCD研究进展及展望，杨教授表示LSCs详细机制尚未完全阐明，干细胞植入人工角膜已在试验中，CLET及SLET代表LSCD治疗最新突破。未来潜在希望包括替代载体、无载体移植，替代干细胞来源和基因疗法。
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