本文作者医院眼科田靖兰长骏方兴曾官鹏，本文已发表在《眼科学大查房》年第4期。
摘要
先天性无虹膜是一种罕见的先天畸形，多系常染色体显性遗传，以完全性虹膜缺损并伴有多种眼部先天性异常为特征的一种遗传病，绝大多数为双眼受累。患者主要表现为畏光、视力差，常有眼球震颤、弱视，还可伴有眼部其他畸形，如角膜形状及大小的异常，晶状体异位、缺损和混浊，睫状体发育不全，玻璃体见永存玻璃体动脉及纤维组织条索，*斑和视神经发育不良等。目前先天性无虹膜患者可通过配戴人工虹膜角膜接触镜减轻畏光症状，增加景深，以改善生活质量，伴有其他眼部先天性异常需做相应处理，如果伴发白内障可以行超声乳化及带虹膜隔人工晶状体植入术，靶向PAX6的基因疗法尚需深入研究。
1.病例介绍
图1是一个连续3代发病的先天性无虹膜家系谱。在遵循赫尔辛基宣言的前提下，对全家系13名成员中的12名成员（其中Ⅰ1是患者，已去世）进行了视力、验光、裂隙灯、眼底、眼压检查，除Ⅰ2患年龄相关性白内障外，其他9名未患无虹膜的成员视力或矫正视力正常。对2例无虹膜患者（先证者Ⅲ3和其母亲Ⅱ3）进一步做眼位检查、眼前节和眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、图形视觉诱发电位（PVEP）、闪光视网膜电图（FERG）等检查。
患者1：先证者（Ⅲ3），女，9岁，因“自幼双眼视力差、畏光”来我院就诊。患儿为足月顺产儿，否认吸氧史、外伤史及其他全身性疾病史。眼科检查：视力：右眼（OD）0.2，矫正-0.75DS-2.50DC×→0.3，左眼（OS）0.2，矫正-4.00DC×→0.3；角膜曲率：ODKD（），K.75D（82），OSK.25D（），K.00D（82）。双眼无法固视，轻微水平眼球震颤，外斜25△（见图2），双眼球大小正常，结膜无充血水肿，角膜透明，前房深度正常，虹膜完全缺失，瞳孔与角膜等大，可见晶状体赤道部边缘及悬韧带，晶状体呈白色点状混浊（见图3），玻璃体无混浊，眼底见视盘边界清晰，大小正常，杯盘比（C/D）：0.4，未见*斑中心凹反光（见图4）。眼压：OD16mmHg（1mmHg=0.kPa），OS17mmHg。OCT示：双眼*斑无中心凹（见图5）。PVEP：ODP波潜伏时延迟（空间频率1°和15′时分别是ms和ms），振幅正常（空间频率1°和15′时均为7.68μV）；OSP波潜伏时延迟（空间频率1°和15′时分别是ms和ms），振幅正常（空间频率1°和15′时分别是8.41μV和6.37μV）。全视野视网膜电图（ERG）显示各项反应振幅都明显降低。诊断：双眼先天性无虹膜、白内障，双眼屈光不正，双眼球震颤，双眼共同性外斜视、弱视，双眼*斑发育异常。治疗建议：由于为点状白内障，加之验光视力提高少，不考虑白内障手术；建议10岁后配戴人工虹膜角膜接触镜减轻畏光症状。
患者2：先证者母亲（Ⅱ3），女，43岁，自幼双眼视力差，畏光。患者为足月顺产儿，无外伤史和其他全身性疾病史。眼科查体：视力：OD0.05，矫正+2.50DS-4.00DC×→0.12；OS0.05，矫正+1.25/-4.25×→0.12。双眼上睑下垂遮盖瞳孔1/2，眼球不能固视，水平眼球震颤，外斜35△（见图6），双眼球大小正常，结膜无充血水肿，角膜透明，前房清亮，虹膜完全缺失，瞳孔与角膜等大，可见晶状体赤道部边缘及悬韧带，晶状体皮质呈车轮状混浊（见图7），玻璃体无混浊，眼底由于眼球震颤和晶状体混浊显模糊视，C/D：0.3（见图8），双眼压19mmHg。OCT显示双眼*斑无中心凹（见图9），PVEP：ODP波潜伏时空间频率1°和15′时分别是ms和ms，振幅空间频率1°和15′时分别是5.51μV和7.34μV；OSP波潜伏时空间频率1°和15′时分别是ms和ms，振幅空间频率1°和15′时分别是3.19μV和6.53μV。全视野ERG显示各项反应振幅都明显降低。诊断：双眼先天性无虹膜、白内障，双眼先天性上睑下垂，双眼屈光不正，双眼球震颤，双眼共同性外斜视、弱视，双眼*斑发育异常。治疗建议：白内障混浊比较严重，建议行白内障超声乳化术、植入带虹膜隔人工晶状体，患者因经济原因放弃治疗。
先证者之姐（Ⅲ2），女，13岁，双眼视力1.0，外眼、屈光介质和眼底均正常（见图10和图11），为了比较也做了OCT检查，双眼*斑中心凹形态正常（见图12）。
2.讨论
2.1先天性无虹膜概述
先天性无虹膜是一种罕见而严重的先天性畸形，多系常染色体显性遗传，主要以完全性虹膜缺损并伴有多种眼部先天性异常为特征的一种遗传病[1]。Barrata于年首先报告，发病率约为1/5万~1/10万[2]。凡肉眼在前房能看到部分虹膜组织者称为部分性无虹膜，如果用房角镜检查才能看到少许虹膜残端者称为无虹膜[3]。该病一般为双侧性，对视力影响大，视力减退的原因主要为因*斑中心凹发育不良造成弱视，也可能为合并青光眼、白内障及角膜混浊等原因造成[4]。患者常常表现为畏光、视力差，易形成弱视，多伴有眼球震颤，患者的生活质量差。目前临床上只能进行对症治疗，如配戴人工虹膜角膜接触镜，以减轻患者畏光等症状，基因治疗仍在进一步研究中。
2.2先天性无虹膜的病因
先天性无虹膜是一种遗传病，约1/3的患者为散发病，其中60%散发病例可以遗传；另2/3的患者有家族史，表现为常染色体显性遗传方式。目前PAX6基因是无虹膜唯一的致病基因[5,6]，它位于11号染色体短臂1区3带（11p13），全长22kb，有14个外显子，编码1个含个氨基酸[7]。编码蛋白PAX6从N-末端到富含脯氨酸、丝氨酸、苏氨酸的C-末端由DNA结合域和转录激活域组成[8]。人类PAX6蛋白是一种转录因子[7]，是眼球发育的主要控制基因[7,9]，是导致先天性无虹膜的遗传学基础。在眼球的发育过程中，各种组织包括视盘、视泡、视网膜、晶状体及角膜均具有PAX6基因的表达[10]，PAX6基因是晶状体形成的主导基因，基因结合的启动子为晶状体的特定表达所必需，故其缺陷或表达改变将直接影响晶状体的正常功能[11]。
2.3先天性无虹膜的临床特征
2.4先天性无虹膜的治疗及预后
（此处内容略，具体请见全文）
3.小结
对于先天性无虹膜目前尚无治愈的方法，临床上进行遗传咨询和产前诊断显得非常重要，它可最大限度地避免先证者家族再发新病例，预防遗传患儿的出生，提高优生率[27]。配戴人工虹膜角膜接触镜有减轻畏光症状、增加景深的作用，伴有其他眼部先天性异常需做相应处理，如伴白内障可以行超声乳化及带虹膜隔人工晶状体植入术，靶向PAX6的基因疗法仍需进一步研究。
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