年3月，国家医疗保障局成立，在此之前，医院的管理和费用支付是分开的。国家医保局的成立，把支付和管理的权利掌控在了同一个组织中，这是我国医改进程中的一个里程碑事件，具有极其重大的意义。
当年12月，著名的药品4+7带量采购事件发生，中选药品最高降价96%，平均降价52%。现在已经没有试点说法，取而代之的是全国带量集采。而且不管是仿制药，还是创新药，是自费药还是医保药物，甚至孤儿药，我国家医保局都要砍上几砍。
先是发病率最高的心脑血管，高血压、糖尿病，再是感染类、肿瘤药等。于是各种相关药企的股价应声下跌，不仅仅是药品，集采的烈火很快燃烧到器械领域。
先是争议最大的心血管支架。年11月，国家组织心血管支架企业带量集采，11家企业26个产品中标，价格从均价元，下降到均价元。产品平均降价92%。乐普、微创、赛诺股价应声下跌。
接着是骨科，年9月，关节集采结果揭晓，髋关节平均价格从3.5万降至0元，膝关节平均价格从3.2万降至元，平均降幅82%。之前的文章写过《器械集采：骨科关节的前方在哪里》，大博、爱康、春立等企业的股价都早早提前下跌。下跌幅度60-70%。
后面还有球囊、弹簧圈、人工晶体、吻合器、超声刀、起搏器等数种产品。
近期一个省的化学发光集采，吓得一些IVD企业接近腰斩。
背后原因在我们的文章里数次提及，老龄化带来医疗的需求大幅增长，如果产品不降价，医保资金的支出将大幅度增长。而在医保的收入端，每年开始工作的年轻人是95后，人数在万人/年左右，但是退休人员是60后，万人/年左右，每年缴纳医保和社保的人数会减少万。医保的收入逐年减少。
如果不加以控制，虽然目前医保仍然有盈余余额，但未来医保收入大幅下降，支出大幅上涨，医保很快就会出现亏空。这就是我国医改近2-3年突然加速，而且直接粗暴的主要原因。
题外话：引起生育率下降的因素统统都要被干掉。未来会出现各种提高生育率的相关政策。养老会成为一个重要的话题，养老装修，提高养老护理效率的产品需求会非常大。
国家医保局之所以可以这么搞，是因为中国的医疗体制决定的，医院医院，在上一轮改革之前，要么你是公费医疗，要么就是自费医疗，很多农民、非体制内人员一旦得病，自费费用非常高，不少中老年人（我是年轻人，才不是中老年人，肯定是这样的）肯定会记得一个词，叫做“因病返贫”，说的就是这个事情。
后来启动上一轮医改，积极取消公费医疗（现在保留了极小一部分），推广医保覆盖（应该是超过了95-98%），农村推广新农合。让广大老百姓敢看病，看得起病，现在基本没人再提因病返贫这个词了。
上轮医改之前，最牛的企业是是可以打广告的中药，是药店渠道的OTC药物。医院用的这些产品，因为反正都是自费，大部分患者都花自己的钱，医院话语权不大，医院自己都亏损。那个时候最大的销售渠道终端是药店，医院。
医改之后，医保逐渐成为最大的支付方（接近70%，实际可能是60%左右），而且国家禁止很多医疗产品打商业广告，医院和医生才逐渐成了药品和器械的最主要的渠道。可以这么说，整个医疗行业，上游的供应链，生产的企业端，流通端，生产工人、医药代表、医生护士等等挣的都是医保的钱（60%左右），少部分才是患者自费。
之前在文章《不懂DRG和DIP的投资人，一定亏大钱》里写过，以前，医院和医生是提成制，花的越多挣的越多，未来医改的趋势是DRG和DIP，成了结余制，挣钱的逻辑会发生变化。
当然，在过渡期之内，最近3年，是另外一种盈利模式，跷跷板模式。有机会再展开说吧。
医院体系是完全为医保局服务的，收入60%是来自医保，也自然受医保监管，从管理，到服务质量，到费用，所有相关数据都要汇总到国家医保局（以前不是这样，医院话语权很大，医院肯定是要被医保局按在地上摩擦的）。
我们在《医院的信息化生意是个奇差无比的买卖》里简单提过，为什么医院的信息化开始加速，就是为医保控费，更好的质量管理，更好的DRG和DIP支付做准备。
这也是我目前短期内不特别看好中国的商业保险的原因。目前中国商保支付占比3-5%，美国商保占比30%+。但这是完全不同的组织结构引起的。昨天的文章里提到，中医连锁上市企业固生堂，有不到30%的医保收入，但商保收入招股书都没有披露，就提示了中国商保的窘境。
我医院，挣的是医保和国家的钱，我的人、我的基建、我的系统、我的时间都是为医保服务的，你商保，付出了什么？可以让我医院为你商保服务。
所以商保要想在中国的医疗健康行业有立足之地，就必须有自己的服务体系，医院，还是自己建设，还是用什么方法切进医院。做不到这一点，商保就是边缘角色。
谁掌控了服务端，谁才有数据。能管理，有数据，谁（商保）才有入局的资格。
否则就是烧钱。你看看医保现在进行的这一轮医疗改革，如果不进行果断的医改，不把医院的行为给扭转，医保得亏成啥样。
不知不觉扯远了，以上好像都是背景介绍，回到主题，我觉得这一轮医改不是把医疗行业打死，而只是增加了投资难度。而且因为增加了投资难度，反而增加了专业投资人的回报率。
我们经常看医疗行业的新闻，每年都能看到一些文章，说因为出台一个什么什么政策，整个行业怎样怎样了。在医疗行业，这样的文章频繁出现，毕竟医疗是个政策强监管的行业。尤其因为集采，很多人说，整个医疗行业不能投了。
这种情况，我统一称之为，用宏观否定宏观。
大家都知道，投资其实就是认知变现。认知到什么程度，就可以挣到什么程度的钱。
昨天看电影，古董局中局，2个男主角都是古董鉴定行业高手中的高手，可以随意挑出古董中的真品和赝品，对他们来讲，挣钱易如反掌。这就是专业的价值。
但是对外行来讲，古董可能90%都是骗人的，水太深，要么就不碰，要么就是花钱买经验。
宏观就是属于人的第一层认知，这个认知有错吗，没有错，是正确的。
医改的未来，医保控费的大环境下，就是要压制医保支出。所以我们可以看到很多医疗产品的价格受到严重打压。之前药品和器械行业的平均增速可以达到10-15%，细分行业增速可能超过20%。
集采之后，药品的行业平均增速可能降到5%？5-10%？。那么宏观上，这就是一个非常普通的行业。有些细分行业还会负增长。比如支架、人工晶体。
所以，如果要挣医疗宏观的钱，确实非常难，甚至有可能赔钱。
近期有个医疗流量作者阿基米德出了一篇文章，《70倍神话不会重演》，列举了一串中国的支付问题，是看空的，相当于灭了好几个赛道。就属于医疗投资的第二层认知维度，挺好的，至少不是最上层，而是到了第二层，看到了一些具体的公司，具体的产品和具体的支付制度。
我也经常写公司分析和细分赛道分析，我也会看空一些赛道和公司。也
但我也有很多看好的细分领域、公司和产品。我是一个客观的乐观主义者。
悲观者总是正确，乐观者赢得未来，所以我写了文章《相信我，虽然慢，但是医疗投资可以挣大钱》。文章里面主要列举了医疗行业值得投资的种种驱动因素。也说了负面因素另行展开，其实压制医疗投资的就只有医保控费这一个因素，今天我这个文章就把这个问题展开说清楚。把这个事情写透。
前面写了，医保承担了60%左右的所有的医疗支出，厂家、经销商、医生、医院挣的60%是医保的钱。剩下的40%包括自费、公费、商保、工伤、企业等各种来源的资金。所以医保控费，也只能影响目前这60%的钱，其他的40%医保是影响不到的。
而且，我们看历史，在这一轮医改、上一轮医改之前，医保也不是主流的支付方，医保成为主流支付方是从年逐步开始，医保覆盖率逐步提升，到年医保覆盖超过96%，才奠定了医保的主流支付地位。
从宏观看，这60%的控费压下来，确实行业增长显著下降，对某些细分赛道来说，是接近70-80%的行业规模崩塌。但是有2个现象，被媒体刻意的隐瞒了，或者不是老百姓喜欢听的，所以信息没有扩散出来。
第一个现象是文章前面提到一笔带过的跷跷板现象。心梗的介入治疗放支架，以前一个支架1万左右，现在均价块，对患者来说，确实节省了大量的资金，对医保来说，也省钱了。医院和医生来说，放一个块的支架，我赔钱啊。又是晚上急诊加班做手术，又是吃X射线，医院、急诊科、护士、医生、介入室整个诊治系统，是有成本的啊。
不挣钱的事情，偶尔做做可以，长期、持续做下去可能吗？不可能的。有多少文章写过了，某个药品降价了，然医院消失了。商业社会就是这样的逻辑。
厂家、经销商、医院、医生必须都挣钱，一个商品才能有存在的价值。但凡任何一个环节卡住了，这个商品是不会长久的。
所以，我们能看到支架的下一代产品：可降解支架/载药球囊的爆发性增长，可以看到以前PCI手术中，医生不愿意使用的IVUS、OCT耗材爆发性增长。
所以，以我们能看到眼科，再也不推广白内障手术了，以前经常开车下乡去筛病人做白内障手术，未来肯定没有了。因为不挣钱。
我们能看到眼科在推广干眼病，推广OK镜、眼视光，推广青光眼手术。
相信，在骨科关节集采开展之后，骨科的非集采的相关耗材会爆发性增长，普外科的疝补片、吻合器、超声刀、止血粉等被打压之后，一定会有新的东西出来，填补这块空白。
就像我现在去小卖部买雪糕，以前还有1块钱2根的小布丁，现在小布丁看不见了，都是1.5-5块的雪糕，而且现在慢慢出现了十几块、二十多的高级雪糕，未来说不定哪一天，连3块钱以下的雪糕都没有了。房租、人力、冰柜都是有成本的。
第二个现象，更加严重，是上一个现象的延续，医院开不出药来，做不了手术（不愿意做）。
以前，大家都有钱挣的时候，因为挣了钱，每个人都愿意承担责任。厂家积极处理售后，代表和厂家一起解决。医生也愿意负责一些患者的服务（之前提过很多次，中国不愿意为服务付费，所以服务费都包含在产品价格里），医院管理层也有动力摆平事情。
现在的集采产品，摆明了大家都不挣钱，任何一个环节出了问题，大家都不愿意去解决。集采是你国家搞的，谁买的谁负责。厂家如果有利润还好，愿意解决问题。如果厂家没利润，售后是肯定不积极的，供货周期是无所谓的。医院缺货走流程呗。医院和医生更是不会多花一点时间去处理这些事情的。
缺货了就等着，开不出药品来那是医保的事情，和我有啥关系，我又没挣到钱。放心，催都不会催的。
前段时间一个爆火的新闻，学校的承包食堂出了事故，师生吃饭以后呕吐入院。校长哭诉，食堂是教育局承包的，自己管不了，引起了很大的社会反响。这不就是集采吗，食堂出事和我校长一毛钱关系都没有，我肯定不会管的，谁的利益谁去负责摆平。
如果食堂是校长安排承包的，你看校长会这么哭诉吗？他一定动用一切社会关系把事情摆平，这事情说不定都不会出现在媒体上。
集采不也是一样的事情吗，集采的产品一旦出事，医院和医生肯定会消极处理，等着被捅到媒体上，然后倒逼医保局让步。很医院就地解决。
我们还可以看到DTP药房，线上药房的蓬勃发展，医院开不出药品来，去外面买吧。医院开不出进口药来，去外面买吧。我在文章《处方权外流=以药养慢病管理》里应该也简单说过这个事情。
近20年的医保持续覆盖增加，让医院和医生的处方权变的价值连城，背后是医保的支付力。
现在的集采和DRG/DIP改革，医保控费，让医院和医生的处方权开始贬值，处方外流必然成为大趋势。这是国家医保局的目的，简单来说，就是让60/40的支付情况，尽快变成50/50，如果能30/70，20/80就更好了。
但是国家明面是肯定不能这么说的，我们的医保覆盖还是要接近%的，我们是有全民家庭医生的，是有三级诊疗体系的，我们是为了降低人民的支付负担做的国家集采。（而且医保费用不足这事，肯定不怪医保，我们国家的医疗体系放在全球看，都是很成功的，这是真话，不是反话。只能说整个利益链条都是推手，没有一个无辜的）。
所以我们看到了这一系列的变化，能看到微博的一个小伙子看病，拿着医生的处方，在医院拿了30块钱的药物，非常开心，然后在院外药房，拿了块的自费药物。能看到一个糖尿病大妈，在医院只能开出很便宜的，不认识名字的国产降糖药物，导致血糖反复控制不好，需要住院治疗。能看到临近年底，拿着医保卡，无法住院、无法开药的现象。（都是真事）
又扯远了，再回到主题，医疗的宏观的确是支付端（60%）受到了压制，但人民收入是增加的，老龄化得病的需求是增加的，商保也是在积极努力的想切入医疗的（其他40%没问题）。
之前说过，每个疾病都有一个付费意愿，付费意愿强的疾病市场规模就相对较大，比如骨科、心脏。对患者来说，这是一个套餐包，我为了救命，为了生活质量，就是愿意花这么多钱。哪怕自费我也愿意花钱。
随着人民生活水平提高，可支配收入提高，口腔、眼科、医美的很多自费项目高速发展，这就是需求+可支付能力提高的结果。
医保控费这部分节省的费用，短期看是影响了不少产品，但就临床刚需产品来说，付费意愿强，长期看，一定会被自费、商保、其他付费方给填补上。
这就是我想说的投资的认知深度，专业性的结果，认知的深度决定变现的能力。
对普通人来说，了解宏观就已经非常不错了，就挣一个宏观的收益。
进一步来说，到了第二层次，就可以挣细分赛道的钱，挣一个差异性。
再进一步，宏观体系全面深入的剖析下来，就可以看到细分赛道背后的逻辑，就可以预测未来，就可以挣到更专业的钱。
我们应该感谢医改砸下来的黄金坑，90倍的恒瑞，80倍的迈瑞，90倍的化学发光，90倍的骨科等等，正在发愁不知道怎么下手。现在基本都打了5-7折，是不是买入的好机会呢？
还有没有更好的投资机会呢？
中国人口14亿，美国人口3.3亿，需求数量是美国的4倍。
中国GDP即将超越美国，人均GDP即将超过1.2万美元，中国反垄断/共同富裕的背后是贫富差距加大，同时也意味着可以自费医疗的人数越来越多，医保的重要性削弱，即使没有医保，可支付能力也在日益增加。
医保控费是为了减少自己花费，倒逼处方外流，转移支付方，而不是为了打压医疗行业发展，这不是他的职责，也不是他的目的。
中国的医疗市场规模，一定是日益增加的，只是短期内换谁支付的问题。
集采/DRGS/DIP都是明牌，而且就我看来，这已经是医保最后的牌面，那么怎么接招，就看各人发挥了。
已上市的药企、器械公司、服务公司这么多，挑挑拣拣，肯定有好货的，还有那么多等着上市的企业，别着急，2-3年的时间，慢慢挑。
现在牌局看似凌乱，所以很多资金离场，筹码价格处于低位，但是随着时间推演，一旦牌局打到最后，局面明朗，看宏观的人都能看懂牌面的时候，价格可就不是现在这样喽。
中国这么大的市场需求，日益增长的支付能力，火爆的一级市场，资金、技术、人员这么多增量。
这么多互联网大佬们套现离场，投身生命科学领域，就是对医疗，对健康，对长寿的最大的敬意和持续看好。
相信我，未来10年，中国一定会重现70倍医疗股，而且肯定不止一个。咱们一起拭目以待。